保険医療機関

当診療所は保険医療機関の

指定を受けています。

指定医療機関

当診療所は以下の指定医療機関です

1.自立支援医療（精神通院医療）

2.生活保護法・中国残留邦人等支援法

加算および選定療養費

当診療所で以下の加算および選定療養費を算定しています

明細書発行体制等加算 / 一般名処方加算 / 医療情報取得加算

医療DX推進体制整備加算 / 在宅医療DX情報活用加算

予約に基づく診察に関する費用（予約料）

一般名処方

当診療所では

後発医薬品の使用促進を図るとともに

医薬品の安定供給に向けた取り組みに

賛同しています。

当診療所では後発医薬品のある医薬品について

特定の医薬品名を指定するのではなく

薬剤の成分をもとにした一般名処方

（一般的な名称により処方箋を発行すること）

を行います。

一般名処方を行うことで

特定の医薬品の供給が

不足した場合であっても

有効成分が同じ複数のお薬が選択でき

治療に必要な医薬品が

提供しやすくなります。

一般名処方について

ご不明な点などがありましたら

診察時にご相談ください。

長期処方･リフィル処方箋発行について

当診療所では患者さんの状態に応じ，医師の判断で

＊28日以上の長期の処方を行うこと

＊リフィル処方箋を発行すること

のいずれの対応も可能です。ただし，一部の睡眠薬や抗不安薬など30日の処方制限のある薬の長期処方・リフィル処方箋の発行はできません。リフィル処方箋は症状が安定している患者さんに対して，医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下で，一定期間内に最大3回まで反復利用できる処方せんです。

リフィル処方箋の注意点

1.医師が患者の病状等を踏まえ，個別に投与期間を判断します（最大３回まで）

2.投薬量に限度が定められている医薬品及び貼付剤（一部を除く）はリフィル処方ができません

3.体調や服薬状況の確認のため，同一の保険薬局で調剤を受けることを薬剤師から勧める場合があります

4.次回の調剤予定の確認や，予定される時期に来局しない場合は，薬剤師から電話等により状況を確認することがあります。また，患者さんが他の薬局において調剤を受ける場合は，当該薬局に調剤の状況とともに必要な情報をあらかじめ提供することがあります

5.リフィル処方せんの有効期間内であっても，患者さんの体調変化を考慮し，薬剤師が調剤を行わず患者に受診を勧め，処方医へ情報提供する場合があります

明細書発行

当診療所では

個別の診療報酬の算定項目が分かる

明細書を発行しています。

明細書には処方した薬剤の名称や

行われた検査の名称が記載れています。

自己負担額はありませんが

保険点数は1点が算定されています。

明細書の発行を希望されない場合は

その旨をお伝えください。

敷地内禁煙

当院は屋内および施設内は

電子たばこも含め禁煙です。

オンライン診療

1. 対面診療との組み合わせ

医師が得られる情報が限られるため，

対面診療が必要になる場合があります。

2. 医師による判断

毎回，医師により医学的な観点よりオンライン診療実施の可否を判断します。

3. 患者さんの合意

患者さんがその不利益事項をご理解なさった上で，

患者さんがオンライン診療の実施に合意された場合に，

オンライン診療を実施します。

4. 情報提供の協力

ご自身の治療のため，

診察に必要な情報提供にご協力ください。

5. 不適切と判断する場合

下記事由または医師の判断で

オンライン診療を行うことが適切でないと

判断した場合は，オンライン診療を中止し対面診療に移行します。

・患者様の心身の状態について，

必要な情報が得られていないと医師が

判断した場合

・体調に変化が現れ，

対面診療の必要性が認められた場合

・情報通信環境の障害等により

オンライン診療を行うことができない場合

・その他オンライン診療を継続することができないと

医師が判断した場合

7. 使用システム

デジスマ診療

8. 機器及びシステムの準備

患者さんご自身で機器（スマートフォン）をご用意の上，

セキュリティ対策およびデータ通信費用等

患者さんのご負担等責任にてご対応ください。

9. 無断の録音・録画などの禁止

医師に無断で診療内容の録音・録画を行わないでください。

また，同意の上で録音・録画したものをSNSなどに公表，掲載，投稿しないでください。

10. 個人情報

当診療所医師や従事者等の個人情報を第三者へ提供しないでください。

11. 第三者参加の禁止

当診療所医師の同意があるご家族，代理人等を除き，

オンライン診療に第三者が参加することはできません。

11. 保険外費用負担

以下の保険適応外費用の負担をお願いします。

・オンライン診療システム利用料：初診2,750円/再診2,420円

・処方箋の自宅郵送手数料 ：1回につき300円

12.向精神薬の処方

オンライン診療では

初診時に向精神薬の処方はできません

個人情報保護方針
（プライバシーポリシー）

 「患者さん の個人情報」を適切に保護し管理することが重要であることを認識し，以下の個人情報保護方針を定め履行に努めます。

1.個人情報の収集について

当診療所が患者さんの個人情報を収集する場合，診療・看護および患者さんの医療にかかわる範囲で行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は，利用目的をあらかじめお知らせしご了解を得た上で実施い たします。ウエブサイトで個人情報を必要とする場合も同様にいたします。

2.個人情報の利用および提供について

以下の場合を除き，患者さんの個人情報は本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。 

＊患者さんの了解を得た場合 ＊個人を識別あるいは特定できない状態に加工¹して利用する場合 ＊法令等により提供を要求された場合

法令の定める場合等を除き，患者さんの許可なく，その情報を第３者²に提供いたしません。 

1 単に個人の名前などの情報のみを消し去ることで匿名化するのではなく，あらゆる方法をもってしても情報主体を特定できない状態にされて いること

2 第３者とは，情報主体および受領者（事業者）以外をいい，本来の利用目的に該当しない，または情報主体によりその個人情報の利用の同意 を得られていない団体または個人をさします

3.個人情報の適正管理について

患者さんの個人情報について，正確かつ最新の状態に保ち，患者さんの個人情報の漏えい，紛失，破壊，改ざん又は患者さんの個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。

４．個人情報の確認・修正等について

 患者さんの個人情報について患者さんが開示を求められた場合には，可及的速やかに内容を確認し当診療所の方針に従って対応いたします。また，内容が事実でない等の理由で訂 正を求められた場合も調査し適切に対応いたします。 

5.問い合わせの窓口

個人情報保護方針に関してのご質問や患者さんの個人情報のお問い合わせは，診察時にお尋ねください。もしくはQ@nibushionshin.comにご連絡ください。

6. 法令の遵守と個人情報保護の仕組みの改善

個人情報の保護に関する日本の法令，その他の規範を遵守するとともに，上記の各項目の見直しを適宜行い，個人情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。 

※ この方針は患者さんのみならず，当院と関係のあるすべての個人情報についても上記と同様に取扱います。 

個人情報の利用目的

1.院内での利用＊患者さんに提供する医療サービス＊医療保険事務＊会計・経理＊医療事故等の報告＊当該患者さんへの医療サービスの向上 ＊院内医療実習への協力＊医療の質の向上を目的とした院内症例研究＊その他，患者さんに係る管理運営業務

2. 院外への情報提供としての利用＊他の病院，診療所，助産院，薬局，訪問看護ステーション，介護サービス事業者 等との連携＊他の医療機関等からの照会への回答＊患者さんの診療等のために外部の医師等の意見・助言を求める場合＊検体検査業務等の業務委託＊ご家族等への病状説明＊保険事務の委託＊審査支払機関へのレセプトの提供＊審査支払機関または保険者からの照会への回答＊事業者等から委託を受けた健康診断に係る事業者等へのその結果通知＊医師賠償責任保険等に係る，医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等＊その他，患者さんへの医療保険事務に関する利用

3. その他の利用＊医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料＊外部監査機関への情報提供

上記のうち，他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には，その旨を診察時にお伝えください。

お申し出がないものについては，同意していただけたものとして取り扱わせていただ きます。

これらのお申し出は，後からいつでも撤回，変更等をすることができます。 

予約に基づく診察に関する費用

（予約に関する選定療養費）

当診療所では

診療所の維持のため

厚生労働大臣が定める「予約に基づく診察に係る費用」（選定療養） に基づき

「予約料」をいただきます。

【予約診療を行う時間】

9:00-15:00

【予約料】 

1 回につき500 円（税込） 

＊初回も2 回目以降も同一料金

 【その他】

本予約料は

＊予約時間の30分以内に診療を開始した場合

＊1回の診察時間が15分を超えた場合

にご請求いたします。

＊上記費用の負担にご同意いたけない方は，

上記時間外もしくは10分の予約枠をお選びください。

その場合，予約費500円はかかりません。

医療情報取得・医療DX推進体制について

当診療所は

医療 DX（デジタルトランスフォーメーション）を推進活用し

質の高い診療提供を目指します。

 ＊オンライン請求を行っています。

＊オンライン資格確認等システムにより取得した

医療情報（受診歴/薬剤情報/特定健診情報/その他診療に関する情報）を

診察室で閲覧・活用して診療をできる体制を整え

より質の高い医療の提供に努めています。

＊マイナ保険証利用を促進するなど

医療 DX を通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいます。

 ＊電子処方箋の発行（開始済み）

電子カルテ共有サービス（今後実施予定）

などの取組を実施してまいります。 

正確な情報を取得・活用するために

マイナ保険証のご利用にご協力をお願いします。